Datum objave: 03/01/2018.

Mikrobna upala rožnice uzrokovana kontaktnim lećama (mikrobni keratitis)

Piše Doc.dr.sc.Petriček Igor, spec.oftalmolog, Klinika za očne bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Rebro.

Mikrobni keratitis nastaje direktnim prodorom infektivnog agensa (bakterije, virusa, gljivica ili protozoa) u rožnicu. Progresivnog je tijeka s mogućim katastrofalnim posljedicama po vid. Smatra se jednim od najopasnijih stanja koje može zadesiti nositelje mekih kontaknih leća, te se uvijek mora uzeti u obzir kod bilo kakvog lećama uzrokovanog crvenila oka.

Incidencija i relativni rizik

Nošenje mekih kontaknih leća smatra se rizičnim faktorom za nastanak mikrobnog keratitisa, iako je još uvijek sporan njegov mehanizam nastanka. Mnogi objavljeni radovi su pokušali procijeniti incidenciju i relativni rizik u nastanku mikrobnog keratitisa obzirom na vrstu nošenih kontaktnih leća, odnosno režima nošenja kontaktnih leća. To značajno otežava činjenica da je točna procjena učestalosti mikrobnog keratitisa u populaciji nositelja kontaktnih leća onemogućena iz više razloga: teško je procijeniti ukupan broj nositelja kontaktnih leća u općoj populaciji, nije uvijek jasno klinički radi li se od mikrobnom ili sterilnom keratitisu te je veoma teško zabilježiti svaki slučaj mikrobnog keratitisa u definiranoj populaciji. Smatra se da se zabilježi svega 12-50% od ukupnog broja slučajeva mikrobnog keratitisa. Rezultati većih prospektivnih studija pokazali su da je incidencija mikrobnog keratitisa 4.1 na 10,000 pacijenata na godinu kod nošenja dnevnih hidrogelnih leća, 20.9 na 10.000 kod nošenja hidrogelnih leća za produženo nošenje, 0.4-4.0 na 10.000 kod nošenja tvrdih leća, 0.2 na 10.000 kod nošenja tvrdih leća za produljeno nošenje, te 0.53 na 10.000 kod nošenja silikon hidrogelnih leća za produljeno nošenje. Uspoređujući rezultate, incidencija mikrobnog keratitisa je među nositeljima silikon hidrogelnih leća 40 puta manja nego među nositeljima hidrogelnih leća za produljeno nošenje, odnosno 8 puta manja nego među nositeljima dnevnih hidrogelnih leća, što ih povezuje sa smanjenim rizikom za nastanak mikrobnog keratitisa. Iako najnovije studije ne pokazuju povoljan učinak leća novije generacije na smanjenje incidencije mikrobnog keratitisa. Također nošenje bilo kakvih leća preko noći (za vrijeme spavanja) povećava rizik nastanka mikrobnog keratitisa.

Način nastanka mikrobnog keratitisa

Infekcija nastaje u trenutku kada nošenje meke kontaktne leće naruši obrambene mehanizme rožnice, te olakša prodor infektivnih uzročnika.

Uzročnici mikrobnog keratitisa

Najčešći uzročnici mikrobnog keratitisa među nositeljima kontaktnih leća jesu Pseudomonas aeruginosa i Acanthamoeba, manje česte su gram negativne bakterije Serratia, Enterobacter, E. Coli i Klebsiella. Gram pozitivne bakterije kao S. aureus i S. epidermidis su rijeđi uzročnici. Nošenje kontaktnih leća, pokazalo se, ne povećava rizik za nastanak virusnog keratitisa (adenovirusni i herpetički), a za učestalije gljivične keratitise okrivljuje se neadekvatno rukovanje i održavanje leća, tj. pregruba manipulacija i čišćenje leća što omogućava zaostanak gljivičnih komponenata na leći.

Pseudomonas aeruginosa mikrobni keratitis

Pseudomonas aeruginosa nema sposobnost vezivanja na površinu zdrave rožnice, a najvažniju ulogu u sprječavanju imaju kornealni i prekornealni obrambeni sloj suznog filma i glikokaliks. Nošenje kontaktnih leća narušava navedenu obrambenu barijeru i potpomaže adheriranju bakterije za površinu te prodor u rožnicu, najčešće u obliku ulkusa rožnice (slika 2).

Slika 2. Bakterijski ulkus rožnice. Vidljiv je infiltrat strome te jaka upala.

Acanthamoeba keratitis

Slično je i kod akantamebe (slika 3). Akantameba je ubikvitarni mikroorganizam – protozoon, nalazi se u vodi za piće, moru, bazenima, vodovodnoj vodi. Preduvjet za prodor akantamebe u rožnicu jest površinsko oštećenje rožnice, jer mikroorganizam nije sposoban prodrijeti u zdravu rožnicu intaktnoga epitela. Većina akantamebnih keratitisa je isključivo vezana uz nošenje mekih kontaktnih leća, a razlog tome je što meke kontaktne leće uzrokuju učestala mehanička mikrooštećenja epitela trenjem leće, depozitima ili detritusom, odnosno hipoksijom rožnice.

Slika 3. Akantamebni keratitis. Vidljiv je cirkularni infiltrat.

Rizični faktori za nastanak mikrobnog keratitisa

Vezivanje mikrooganizama za leću

Istraživanja su pokazala da akantameba i gljivice najčešće adheriraju na silikon hidrogelne leće, a što je leća starija s više depozita i mikroabrazija, to je rizik adheriranja mikroorganizama i razvoja infekcije veći.

Nedjelotvornost tekućina za čišćenje mekih leća

Tekućine za čišćenje mekih leća se uglavnom smatraju učinkovitim sredstvima u eradikaciji većine mikroorganizama uz preduvjet pravilnog pridržavaja postupaka održavanja leća. Međutim, istraživanja su dokazala postojanje rezistentnih sojeva P. Aeruginosa. Također, neadekvatno rukovanje i održavanje leća, tj. pregruba manipulacija i čišćenje, može dovesti do razvoja gljivičnog keratitisa.

Nepridržavanje postupaka održavanja leća

Pacijenti na brojne načine krše postupke pravilnog održavanja leća, najčešće lošom higijenom kutijica za čuvanje leća odnosno ruku. Pokazalo se da su napori uloženi u edukaciju nositelja leća u velikoj mjeri do sada bili bezuspješni, što zahtijeva daljnje traženje načina održavanja leća koji bi do određene mjere tolerirali razne oblike nepridržavanja.

Kutijice za čuvanje leća

Adekvatno održavanje kutijica za čuvanje leća je vrlo važno u prevenciji mikrobnog keratitisa, iako prema rezultatima brojnih istraživanja oko ima vrlo veliku sposobnost eradikacije većine mikroorganizama s kojima dođe u kontakt.

Higijena ruku

Istraživanja također pokazuju da se 16-50% pacijenata ne pridržava odgovarajuće higijene ruku prilikom umetanja i skidanja leća, a čišćenje leća odnosno bilo kakav kontakt leća vodovodnom vodom povećava rizik nastanka akantamebnog keratitisa.

Mikrookruženje zatvorenog oka

Nošenje leća preko noći (za vrijeme spavanja) predstavlja značajan rizik za nastanak mikrobnog keratitisa jer dovodi do hipoksije rožnice.

Hipoksija rožnice

Hipoksija rožnice rezultira edemom rožnice. Što je stupanj edema (hipoksije) rožnice veći to je veći rizik nastanka mikrobnog keratitisa. Rezultati studije na zečevima pokazuju kako se mikrobni keratitis razvio u polovice ispitivanih zečjih rožnica zahvaćenih 20%-tnim edemom, tj. u svih ispitivanih rožnica zahvaćenih 43%-tnim edemom.

Plivanje sa mekom kontaktnom lećom

Plivanje sa mekom kontaktnom lećom na oku povećava rizik nastanka akantamebnog keratitisa. Tri od četiri ispitanika kod kojih je zabilježen razvoj mikrobnog keratitisa vezan uz nošenje silikon hidrogelnih leća navelo je plivanje neposredno prije razvoja simptoma upale. Stoga bi nositeljima kontaktnih leća trebalo preporučiti korištenje plivaćih naočala.

Kontinuirano nošenje leća preko noći

U komparaciji sa šestodnevnim kontinuiranim nošenjem leća rizik za razvoj mikrobnog keratitisa je 3.3 puta veći u kontinuiranom nošenju trajanja 7 do 12 dana, a 5.6 puta veći u kontinuiranom nošenju trajanja 13 i više dana.

Mehanička trauma rožnice

Mehanička trauma rožnice značajno narušava obrambenu funkciju rožnice te predstavlja glavni preduvjet u nastanku mikrobnog, posebno akantamebnog keratitisa. Uzroci mehaničke traume rožnice mogu biti prekomjerne naslage tj. depoziti na kontaktnim lećama, oštećene, izgrebane leće, neodgovarajuće umetanje i fiting leća, strano tijelo i brojni drugi.

Depoziti

Sloj biološki aktivnih lizozima smatra se korisnim, jer ima antimikrobna svojstva. Međutim, ostali depoziti mogu poslužiti kao hranilišta za mikroorganizme, a time i omogućiti njihovu kolonizaciju.

Dijagnoza mikrobnog keratitisa

Specifičan simptom akantamebnog keratitisa je veoma jaka i uporna bol u oku, gotovo uvijek praćena značajnim padom vidne oštrine. Prisutnost rožničnog neuritisa (radijalni keratoneuritis) je vrlo sugestivan za infekciju akantamebom, stoga svaka bol u oku, prisutna nakon skidanja leća, mora biti pažljivo observirana.

Biomikroskopski osnovni znak mikrobnog keratitisa je formiranje infiltrata na rožnici, bojanog floresceinom. U kasnijim stadijima može biti istaknuta jača reakcija prednje sobice s hipopionom i fibrinskim naslagama. U konačnici, ako se ne tretira na odgovarajući način, bakterijski keratitis može dovesti do nastanka perforacije ili ožiljka, tj. leukoma rožnice te gubitka vida.

Terapija i liječenje mikrobnog keratitisa

Svako sumnjivo crvenilo oka vezano uz nošenje mekih kontaknih leća tretira se kao mikrobno dok se ne dokaže suprotno, što predstavlja temeljni pristup u liječenju mikrobnog keratitisa. Obvezan je prestanak nošenja kontaktnih leća, a dijagnozu postavljamo uzimanjem rožnične strugotine kod bakterijskog keratitisa, odnosno biopsije kod akantamebnog keratitisa. Terapija je ciljana antibiotska.